FORMULAIRE DE PLAINTE / RÉCLAMATION
Référence interne: ____________ (réservé à l’administration)
INSTRUCTIONS
Ce formulaire est destiné aux personnes souhaitant déposer une plainte concernant les activités, projets,
personnel ou partenaires d’ADEID. Une fois rempli, vous pouvez :
• Le déposer physiquement au siège d’ADEID (Bafoussam) ou par courrier : BP 1354 Bafoussam
• L’envoyer par email : contact@adeid.org ou par appel/whatsapp +237 699 481 842 / 699 829768
• Le remettre à un animateur de terrain d’ADEID
1. VOS INFORMATIONS
Nom et prénom : __________________________________________
Région/ Département/ Arrondissement___________________ Organisation /: ________________
Adresse email : ________________________________Tél / WhatsApp : _____________________
Souhaitez-vous rester anonyme ? ☐ Oui ☐ Non
2. VOTRE PLAINTE
Projet concerné :______________ ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Lieu concerné (village, quartier, région) : __________________________
Date approximative du fait : _____/_____/202___
Objet de la plainte (cochez une case) :
| ☐ Impact environnemental (bruit, pollution, déchets) ☐ Comportement du personnel / partenaires ☐ Harcèlement, abus ou exploitation ☐ Autre : ______________________________ | ☐ Impact social (conflit, exclusion, nuisance) ☐ Gestion du projet / utilisation des fonds ☐ Difficulté d’accès aux bénéfices du projet |
Description détaillée des faits : (utilisez le verso si nécessaire)
Avez-vous des preuves / témoins ? ☐ Oui ☐ Non— Si oui, précisez : __________________________
3. RÉSOLUTION SOUHAITÉE
Quelle solution attendez-vous ?
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
4. ENGAGEMENT ET SIGNATURE
Je, soussigné(e), certifie l’exactitude des informations fournies dans ce formulaire. Je comprends qu’elles
seront traitées de manière confidentielle par ADEID.
Fait à : ____________________ Le : ____/____/202__Signature : _________________________
5. RÉSERVÉ À ADEID
| Champ | Information |
N° d’enregistrement | |
| Date réception | |
| Accusé réception envoyée le | |
| Responsable instruction | |
| Décision / Réponse | |
| Date clôture | |
| Statut final | ☐ Clôturée ☐ Non fondée ☐ Transmise |
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